Hemos pasado un verano movidito en cuanto a lo que opioides se refiere, no tanto porque haya pasado nada especial pero sí porque en España se ha empezado a hablar mucho (aunque de forma muy sensacionalista) sobre la terrible epidemia de consumo de opioides (y, más particularmente, de fentanilo) que se vive en Norteamérica desde hace ya varios años. Y digo sensacionalista porque si bien es dramático lo que allí pasa, aquí se han vertido todo tipo de afirmaciones impactantes sin fundamento, como que el fentanilo está llegando a España, que esta droga te convierte en un zombi, que puede matarte al contacto con la piel o que estamos indefensos ante ella... No debemos olvidar que los opioides son sustancias muy variadas y que, pese a tener riesgos importantes según cómo y para qué se utilicen, también tienen usos muy valiosos y necesarios para la medicina actual.

¿Opioides? 

Dejando de lado las profecías apocalípticas de las tertulias veraniegas, siempre es interesante ahondar en qué son los opioides y sus diversas familias, ya que son drogas muy poderosas, muy habituales en la práctica médica y de un gran valor terapéutico además de riesgos. 

Si nos ponemos técnicos, los opioides son todas aquellas sustancias que interactúan con los receptores opioides del sistema nervioso central (SNC). Estos receptores pertenecen a tres grandes familias fundamentalmente: mu (μ), delta (δ) y kappa (κ), aunque hay algunas más. Estos receptores normalmente responden a nuestras propias sustancias opioides endógenas, como, por ejemplo, las endorfinas, pero mediante el consumo de moléculas opioides exógenas podemos activarlos de igual o mayor manera, con los beneficios y los riesgos que esto supone. 

Las drogas opioides han sido siempre de un enorme valor en medicina por ser unos poderosísimos analgésicos, pero también antitusivos y antidiarreicos, y su uso medicinal viene desde milenios atrás. Más recientemente, en el siglo xv, el gran alquimista Paracelso –padre de la medicina y autor de la famosa máxima: “La dosis hace el veneno”– popularizó una tintura alcohólica de opio, bautizada como láudano, que servía para tratar (casi) todo, y que estuvo a la venta en todas las boticas y farmacias hasta hace poco menos de un siglo. Y es que, pese a lo mucho que ha evolucionado la medicina en los últimos siglos, seguimos dependiendo muchísimo de los opioides, que se comercializan con innumerables formas y nombres comerciales, como la morfina (Dolq®, Oramorph®, Sevredol®... ), la oxicodona (OxyContin®, Percocet®, Targin®...), la heroína (diamorfina), la codeína (Codeisan®, Toseina®, Fludan®...) y fentanilo (Durogesic®, Fenticerta®, Abstral®...), por mencionar unos pocos. 

Son sustancias indispensables, sobre todo en hospitales y centros médicos, pero no por ello están exentos de importantes riesgos, por su elevado potencial adictivo o su capacidad de parar la respiración a dosis altas. Estos inconvenientes no evitan que sus usos en nuestra sociedad lleguen más allá del ámbito clínico y haya personas que los consuman ilegalmente buscando sus efectos euforizantes, relajantes y para calmar el dolor emocional, todo ello exponiéndose incluso en mayor medida a sus riesgos y llegando a suponer un problema de salud pública de primer orden en algunos países o en determinados momentos de la historia. Dicho esto, veamos algunas de las principales familias y sustancias opioides de interés.

Opiáceos y mórficos

Dentro de los opioides, existe una subfamilia de sustancias de origen natural (o derivadas de éstas) conocidas como opiáceos, ya que, tradicionalmente, la fuente principal de este tipo de drogas era la conocida amapola del opio (Papaver somniferum), que ya se cultivaba hace más de ocho mil años y de la cual se extrae una sustancia lechosa que al secarse y endurecerse se convierte en opio. Este compuesto contiene diversos principios activos como la morfina, la codeína, la tebaína, la noscapina y la papaverina, que al derivar de la amapola se consideran opiáceos. Pero con el paso del tiempo fueron surgiendo derivados semisintéticos, muchos de ellos de la morfina, conocidos como mórficos, entre los que destaca la heroína (diacetilmorfina o diamorfina en el argot médico), que fue comercializada por la casa farmacéutica Bayer a partir de 1898 y continúa siendo usada en hospitales en algunos países como Reino Unido.

Tramadol 

El tramadol (Adolonta®, Diliban®, Enanplus®...) es uno de los analgésicos opioides sintéticos más populares en medicina, ya que no es tan potente como otros y se puede prescribir con menor riesgo para que el paciente lo tome en casa. Además, tiene la particularidad de poseer efectos antidepresivos, ya que también actúa como un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y esto también incrementa su potencial de uso recreativo. Desgraciadamente, además de los riesgos habituales de un opioide, presenta riesgos propios y muchas interacciones farmacológicas relevantes si se combina con otros medicamentos o drogas. Como curiosidad, comentar que su uso fuera del ámbito médico es habitual en muchos países, siendo especialmente prevalente en algunos países árabes.

Derivados de la codeína y la tebaína 

La oxicodona (OxyContin®, Percocet®, Targin®...) se sintetizó por primera vez en Alemania en 1916 a partir de la tebaína y es un cincuenta por ciento más potente que la morfina. Se considera que la oxicodona de liberación extendida –patentada por la empresa farmacéutica Purdue Pharma (OxyContin®) en Norteamérica a partir del año 1995 y que fue ampliamente promocionada y prescrita a la población de Estados EUnidos– fue un importante factor del inicio de la epidemia de consumo de opioides que azota el país en los últimos años. 

La hidrocodona (Vicodin®, Zohydro®) se sintetizó por primera vez en Estados Unidos en 1923 a partir de la codeína, siendo la mitad de potente que la oxicodona, por lo que es similar a la morfina. Es un fármaco muy popular en Estados Unidos, país que consume casi toda la producción mundial, y ganó mucha visibilidad por ser la droga opioide que consume compulsivamente el famoso Dr. House de la serie de ficción.

Fentanilos 

Esta familia de opioides totalmente sintéticos surge con la síntesis del fentanilo en 1960 y, desde entonces, no ha parado de crecer. Son compuestos muy potentes en comparación con la morfina y la heroína. De hecho, el fentanilo es hasta cien veces más potente que la morfina y hasta cincuenta veces más potente que la heroína. Pero no es el más potente, ya que otros opioides de esta familia lo superan, como el remifentanilo, el sufentanilo o el carfentanilo, que es hasta diez mil veces más potente que la morfina y se usa, entre otras cosas, para sedar elefantes, aunque también hay otros fentanilos de menor potencia, como el alfentanilo (veinte veces más potente que la morfina).  

Estas sustancias, pese a su gran valor medicinal y a estar en la Lista de los Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud, causaron más de ochenta mil muertes por sobredosis solo en Estados Unidos el año pasado, consolidándose como la primera causa de muerte en personas de entre dieciocho y cuarenta y cinco años allí. Esto es en parte porque ante la alta demanda de heroína que se produjo tras la restricción de la prescripción de oxicodona y otros opioides hace unos años, el fentanilo se convirtió en un adulterante muy rentable y común en los suministros de heroína allí (aunque su elevada potencia que lo hace rentable también lo hace muy letal) que distribuían los cárteles mexicanos.

Más allá de la crisis actual del fentanilo en Norteamérica, cuyas causas no se dan de momento en otras regiones del mundo como Europa, algo que sí podría poner a los potentes opioides sintéticos de actualidad aquí y llevarnos a una situación de emergencia real fuera de Norteamérica podría ser una eventual escasez de opiáceos en el mercado. Y es que podría darse este caso tras la reciente prohibición del cultivo de la amapola del opio en Afganistán (principal suministrador de heroína a Europa) por parte del régimen talibán, que a juzgar por las imágenes por satélite de los cultivos del país, de momento está siendo muy eficaz y probablemente esté haciendo decrecer de forma muy significativa la producción de opio allí (y sus derivados como la heroína). Pero, independientemente de que esto pudiera suceder, Europa todavía cuenta con varios factores de protección que estuvieron ausentes en Norteamérica y que podrían evitar la tan anunciada epidemia de opioides sintéticos aquí.

Nitazenos

Los nitazenos son un grupo de compuestos sintéticos desarrollados en la década de 1950 como analgésicos opioides, pero nunca fueron aprobados para su uso médico y comercialización. Todavía hay mucho que desconocemos sobre estas sustancias, pero una característica de los nitazenos es su alta potencia, de cientos a miles de veces más potentes que la morfina y unas diez veces más potentes que el fentanilo. En los últimos años, se han detectado varios nitazenos como adulterantes de otras drogas opioides provenientes de los mercados ilícitos, y ya han estado implicados en la muerte por sobredosis de varias personas. Algunos miembros de esta categoría son metonitazeno, N-pyrrolidino-etonitazeno (NPE), etonitazeno, etonitazepina, isotonitazeno y protonitazeno.

Metadona y buprenorfina, los opioides para tratamientos de sustitución 

La metadona (Dolofina®, Eptadone®, Metasedin®...) fue desarrollada en Alemania en 1939 y aprobada para su uso como analgésico en Estados Unidos en 1947. Desde los años sesenta se ha utilizado en el tratamiento de la adicción a otros opioides (normalmente, la heroína) como una sustancia sustitutiva de esta y que evita su síndrome de abstinencia, teniendo la ventaja de que puede tomarse oralmente (una ruta menos peligrosa que la fumada o inyectada) y tiene una vida media larga, lo que hace que la persona pueda reducir el mono y llevar una vida normal durante muchas horas sin preocuparse por necesitar consumir. 

La buprenorfina (Suboxone®, Feliben®, Transtec®... ) es otro opioide sintético. Patentada en 1965, cumple la misma función que la metadona pero de un modo todavía más preciso y útil, al perder su potencia en dosis altas y dificultar el consumo de otros opioides, lo que la hace todavía más adecuada para tratamientos de sustitución de opioides como la heroína. Estos opioides están en la Lista de los Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud.

Naloxona, el antídoto opioide

La naloxona (Narcan®, Nyxoid®, Fomed®...) es un opioide totalmente diferente a los demás de esta lista, ya que no actúa activando los receptores opioides del sistema nervioso central sino que los bloquea, y por ello su efecto es antitético al de los demás opioides: actúa como un antídoto capaz de cortar de raíz una sobredosis o bloquear los efectos. Es por esta razón que actualmente es un fármaco muy importante para los servicios de emergencias, y además está a la venta en forma de spray nasal (Narcan) o inyectable en las farmacias de algunos países donde se está sufriendo epidemias de consumo de opioides, como es el caso de Estados Unidos y Canadá, y está en la Lista de los Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud. También existen otros antagonistas opioides que se usan para prevenir sobredosis, como la naltrexona (Tranalex®, Relistor®, Revia®...).

Sobredosis y reducción de riesgos con opioides 

En cuanto a la reducción de riesgos y el manejo de estas sustancias, es bastante peligroso consumirlas fuera de un contexto clínico o sin prescripción médica, sobre todo si provienen de mercados desregulados. Más allá de su notable potencial adictivo está su elevado riesgo de sobredosificación, por lo que si se van a consumir en condiciones no médicas es muy importante analizarlas para evaluar potencia y detectar adulterantes, y consumirlas siempre en compañía de una persona que tenga naloxona a mano, por si se diese una sobredosis. Las sobredosis de opioides suelen manifestarse como lo que se denomina una “tríada opioide”, caracterizada por la aparición de una pérdida de consciencia, pupilas puntiformes (miosis) y depresión respiratoria, pudiendo producir también cianosis (coloración azulada en labios y dedos) y aparecer otros signos como náuseas, vómitos, convulsiones y espasmos musculares. Si se presentase esta situación de sobredosis, es muy importante llamar inmediatamente a una ambulancia, administrar naloxona (si se dispone de ella), poner a la persona en posición lateral de seguridad (si respira) y vigilar las constantes vitales (respiración, temperatura y pulso) para poder iniciar maniobras de RCP si la persona entrase en parada cardiorrespiratoria antes de la llegada de los servicios de emergencias.