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28 de Noviembre de 2022 #292

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La MDMA en psicoterapia

Las variedades de la terapia psiquedélica (II)

Ahora que las sustancias psiquedélicas vuelven a estar de moda, tanto entre el público general como entre los círculos académicos e investigadores, ¿qué usos les estamos dando?, ¿qué aplicaciones son las que han tomado más relevancia?, ¿cómo son las distintas variedades de terapias psiquedélicas actuales comparadas con las del pasado?, ¿qué nuevas tendencias observamos en el modo en que utilizamos estos compuestos?, ¿qué es lo que define la práctica psiquedélica moderna?

Multitud de sustancias están siendo actualmente investigadas: ketamina, psilocibina, DMT… Pero probablemente sea la MDMA la que más recorrido lleva y la que más atención mediática ha recibido en los últimos años, por ser la primera en entrar en el circuito de los estudios clínicos y por su pasado como droga de abuso demonizada por la prensa, su uso recreativo en pistas de baile y su debatida neurotoxicidad en pobres primates de laboratorio.

¿Cómo se utiliza la MDMA en psicoterapia?, ¿por qué se utiliza la MDMA para el trastorno por estrés postraumático (TEPT)?, ¿qué tipos de tratamientos existen? En el artículo de hoy vamos a ver algunas de estas y otras cuestiones de la psiquedelia moderna relacionadas con la MDMA y el TEPT. Vamos allá.

Un mundo especializado

Quizás el aspecto más relevante de los nuevos derroteros que la psicoterapia psiquedélica ha tomado en estos últimos años sea el de la especialización. Desde antaño, clínicos e investigadores han intuido las aplicaciones terapéuticas de los psiquedélicos y los utilizaron de una forma general, tratando de descubrir qué aplicaciones eran las más indicadas. En los últimos años, cuando los psiquedélicos han sido introducidos en el mainstream y han empezado a ser considerados como potenciales fármacos psiquiátricos, la pregunta ¿para qué puede servir esto? se ha convertido en algo crucial.

A la ciencia moderna le gustan las metodologías de investigación basadas en estudios con grupo control (es decir, que hay personas que participan en los estudios pero reciben placebo), doble ciego (esto es, que ni pacientes ni investigadores saben si se administra sustancia activa o placebo) y aleatorizados (los participantes son asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento o al grupo de placebo, y se controlan las variables demográficas para evitar sesgos). Además, cuando las empresas farmacéuticas empiezan a desarrollar un nuevo fármaco, tienen que seguir unos pasos determinados, estudios de fase 1, fase 2, fase 3 y fase 4. En estos estudios se trata de determinar, en primera instancia, si la sustancia en cuestión es segura; después, si puede ser eficaz, y en última instancia, si es eficiente en comparación con otros tratamientos. Un periplo que, además de tiempo, cuesta millones de euros.

Pero, sobre todo, para que todo lo descrito anteriormente pueda realizarse, se necesita definir claramente para qué trastorno se está diseñando un tratamiento. A la ciencia y medicina actuales no les gustan afirmaciones tales como “los psiquedélicos tienen aplicaciones terapéuticas”, sino que quieren escuchar algo como “la MDMA sirve en dosis de entre 75 y 120 mg para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático y es tanto o más eficaz que los tratamientos actuales disponibles”. Para poder afirmar esto de esta manera, hay que hacer todos los estudios anteriormente descritos. Por tanto, cuando se investigan los potenciales usos terapéuticos de las sustancias psiquedélicas, se investigan para un determinado trastorno, no en general.

Este punto es crucial, porque dista mucho de cómo se habían utilizado los psiquedélicos en el pasado, en el que se administraban a categorías diagnósticas más laxas (neuróticos, alcohólicos, personas con ansiedad…). Y tiene implicaciones para los usos futuros. Por ejemplo, cuando se legalice la MDMA para su uso clínico, se legalizará solamente para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático, no para cualquier cosa. Lo mismo con la psilocibina para la depresión o para la adicción al tabaco.

Además, a la ciencia moderna le gustan las sustancias puras y con dosis bien medidas. Nada de investigar con hongos psilocibes, que contienen multitud de alcaloides misteriosos, o con ayahuasca. Para la ciencia moderna ayahuasca es DMT + iMAO. Así que hay que reducir las recetas que se utilizan habitualmente, estandarizar las dosis y una serie de acciones que desnaturalizan completamente el contexto original en el que se suele utilizar este bebedizo. Uno se podría preguntar si eso es ayahuasca u otra cosa. Así que la investigación científica prefiere centrarse en sustancias puras, sintetizadas en laboratorios. En el caso de la MDMA se produce, al menos en Europa, un fenómeno curioso. Para poder hacer estudios clínicos hace falta que los compuestos estén fabricados de forma GMT (good manufacture practice), un procedimiento de control de calidad que todas las sustancias de investigación tienen que cumplir. Hasta aquí, todo bien, sin embargo, esto encarece enormemente el producto. Un gramo de MDMA en el mercado negro puede adquirirse por el razonable precio de unos cuarenta y cinco euros, el mismo gramo de MDMA fabricado según criterios GMP puede costar tres mil euros. Afortunadamente para los investigadores, MAPS suele donar la MDMA para los estudios. Sin ellos, sería bastante más complicado.

Sustancias puras, preparaciones simplificadas, usos especializados, tratamientos específicos y costes elevados para curar diagnósticos determinados.

Diagnósticos perversos

La MDMA en psicoterapia

Una de las implicaciones perversas de este tipo de abordaje, que por otro lado es comprensible y hasta lógico si lo vemos desde la perspectiva de la ciencia, es que, para recibir el tratamiento de forma legal, uno tendrá que tener un diagnóstico confirmado por un psiquiatra. Esto es lo que ocurre actualmente en los estudios clínicos, y que de hecho dificulta que algunas personas puedan participar por cuestiones de disparidad de diagnósticos por parte de distintos profesionales.

Además, la curación, desde esta perspectiva, se considera en base a cuestionarios y entrevistas, que evalúan si el diagnóstico puede ser válido después del tratamiento. Imaginemos, por ejemplo, que para recibir cierto diagnóstico uno tiene que puntuar cincuenta en determinado cuestionario. Las personas que puntúen menos no podrán entrar en el estudio, pues se considera que no tienen el diagnóstico. Y los pacientes que terminen el estudio con una puntuación por debajo de ese valor, se considerará que ya no cumplen criterios para ser diagnosticados. Nos podemos preguntar entonces qué pasa con las personas que puntúan cuarenta y nueve al terminar… Algunos pacientes de estudios clínicos han indicado que, si bien tras completar el tratamiento ya no cumplían criterios diagnósticos, seguían sufriendo y sus vidas eran todavía muy complicadas. Considerar el sufrimiento humano desde categorías diagnósticas y puntuaciones “objetivas” nos hace perder la perspectiva de la individualidad de cada persona.

A todo esto se suma que las personas estamos desarrollando e interiorizando una cierta tendencia a autoasignarnos diagnósticos patológicos, como si eso hiciera falta para legitimar el uso de sustancias psiquedélicas. Nos convertimos en nuestros propios psiquiatras. En el caso que nos ocupa hoy, muchas personas tratan de buscar en su vida experiencias traumáticas y autoimponerse el diagnóstico de estrés postraumático o TEPT complejo, o múltiples otras etiquetas que, a mi juicio, nos hacen sentir como enfermos y nos clasifican en un cajón de sastre inespecífico.

Lejos quedan los días de investigación en los que el criterio del clínico y los autorreportes de los pacientes eran las medidas para determinar la efectividad de un tratamiento. Si bien hemos ganado en rigor y replicabilidad, y en ocasiones en garantías éticas, hemos perdido en flexibilidad, a la vez que hemos avanzado hacia una visión diagnóstica cuasi insalvable.

MDMA para el trastorno por estrés postraumático

Quizás una de las aplicaciones más extendidas y conocidas de las sustancias psiquedélicas sea la de la MDMA para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático (TEPT). Este trastorno se conoce desde la primera guerra mundial, y ha recibido distintos nombres a lo largo de la historia: neurosis de guerra, fatiga de combate, incluso se ha visto como una forma de cobardía.

Este trastorno se produce como consecuencia de una o varias experiencias traumáticas que ponen en riesgo la integridad física o psicológica de quien las sufre. Los síntomas principales incluyen pensamientos intrusivos, recuerdos constantes del evento, flashbacks, ansiedad, pesadillas, depresión y otros trastornos del estado de ánimo.

¿Por qué la MDMA puede ser útil para tratar este trastorno? Las propiedades farmacológicas y la experiencia que induce la MDMA la hacen una buena candidata para abordar este tipo de sintomatología. Entre otras cosas, la MDMA reduce la actividad de la amígdala (una estructura cerebral primitiva que procesa el miedo), mientras que aumenta la actividad del córtex frontal (el área más evolucionada del cerebro, lo que nos permite pensar y hacer asociaciones). En lenguaje simple, podríamos decir que la MDMA reduce la sensación de miedo, a la vez que permanecemos alerta y capaces de procesar contenidos emocionales y cognitivos. Por tanto, podemos revivir experiencias traumáticas y elaborarlas de nuevo sin sentirnos sobrecogidos por la intensidad emocional ni quedar retraumatizados. Además, la MDMA facilita la liberación de serotonina y oxitocina; induce una experiencia que puede ser positiva, y fortalece la empatía y la relación terapéutica. Por ello, la MDMA está considerada como un entactógeno/empatógeno, es decir, una sustancia que nos permite entrar en contacto con nuestro propio mundo interno y que genera empatía hacia nosotros y hacia los demás. Stricto sensu, para muchos la MDMA no es un psiquedélico, pero a efectos prácticos podemos considerarla como tal por la forma en la que se utiliza.

¿Cómo se utiliza la MDMA?

Existen dos protocolos principales que a día de hoy se han investigado para utilizar la MDMA en el tratamiento del TEPT.

Por un lado, tenemos el abordaje más clásico, parecido a lo que se hacía en los años sesenta y setenta en la terapia psiquedélica: sesiones individuales, con dos terapeutas (mujer y hombre, preferiblemente), con los ojos cerrados y música seleccionada. El tratamiento incluye unas tres sesiones con MDMA a lo largo de varios meses, intercaladas con sesiones de preparación e integración. Este es el tipo de tratamiento en el que han trabajado los conocidos Annie y Michael Mithoefer en los estudios de MAPS. La forma de acompañar las sesiones está basada en los principios trazados por Stan Grof y el equipo de Spring Groove que vimos en el artículo del mes pasado. Ambos, Michael y Annie, están formados en respiración holotrópica (una herramienta creada por Grof para inducir experiencias parecidas a las psiquedélicas y donde se aprende particularmente cómo acompañar a personas en estados expandidos de consciencia). Los Mithoefer han reconocido la influencia que la respiración holotrópica y el trabajo de Grof han tenido en su forma de trabajar, que de hecho es heredera de la psicoterapia con LSD de los primeros tiempos.

Por otro lado, existe un tratamiento denominado terapia CCBT asistida con MDMA. CCBT son las siglas inglesas para terapia congitivo-conductual conjunta. Este formato de tratamiento implica el trabajo en pareja, donde uno de sus miembros está diagnosticado con TEPT y su cónyuge, no. Ambas personas se someten a un protocolo de quince sesiones de setenta y cinco minutos, en el que las intervenciones realizadas en cada sesión están acotadas y definidas de antemano. Algunas de las cuestiones tratadas en este protocolo son la psicoeducación sobre el TEPT, trabajo con emociones como la rabia o la irritabilidad, herramientas de comunicación, tareas conductuales de solución de conflictos y cuestiones relacionadas con intimidad afectiva, trabajo con la aceptación y la culpa alrededor de la experiencia traumática. Se dan tareas para realizar en el período entre sesiones.

Este protocolo es un modelo de tratamiento que ya se utiliza para el TEPT sin MDMA, así que en este caso se está adaptando un tratamiento psicológico cognitivo-conductual ya establecido para convertirlo en psicoterapia asistida con MDMA. La MDMA se añade al tratamiento habitual de CCBT. Podemos preguntarnos para qué se pretende utilizar la MDMA en este caso, y si es la misma intención que los clínicos tienen en el protocolo “psiquedélico” clásico. Pues bien, las sesiones de MDMA se programan en momentos determinados de este protocolo cognitivo-conductual; en particular, se lleva a cabo una primera sesión después de que la pareja haya sido instruida en habilidades de comunicación interpersonal, y lo que se pretende con la experiencia de MDMA es que la pareja pueda practicar, abrirse, hablar acerca de sus emociones y sus estados internos. Durante algunos momentos de la sesión se anima a que la pareja mantenga los ojos cerrados y escuche música, y se alterna con periodos de interacción entre los miembros de la pareja, con el apoyo de un terapeuta entrenado en estos menesteres. Otro estilo completamente distinto de aproximación a lo visto antes. La segunda y última sesión de MDMA se programa posteriormente, con la intención de abordar los aspectos de la experiencia traumática y la aceptación de la culpa.

El tratamiento completo dura unas cuatro semanas, con un seguimiento posterior, y las experiencias con MDMA ocurren en los días 2 y 23 del tratamiento. Vemos que se trata de un tratamiento bastante intensivo, con dos sesiones de MDMA en dos semanas, multitud de ejercicios y sesiones de terapia y con tareas preprogramadas en los periodos entre sesiones.

En ambos abordajes, las dosificaciones son parecidas: entre 75 y 120 mg parece ser una dosis adecuada para la mayoría de personas. Las mujeres parecen necesitar menos cantidad para tener efectos comparables a los hombres.

Nuevas fronteras

El caso de la MDMA y estos dos formatos de tratamiento resulta interesante. Por un lado, vemos como se desarrolla una línea de trabajo que es heredera de las aproximaciones clásicas de terapia asistida con sustancias psiquedélicas, vemos como se aplican los principios de la terapia psiquedélica definida por Grof y otros pioneros para trabajar con LSD y se adapta a la MDMA. Por otro lado, observamos nuevas creaciones de métodos terapéuticos que combinan escuelas distintas y protocolos estandarizados, originalmente diseñados para funcionar sin la asistencia de sustancias psiquedélicas, y como los clínicos tratan de buscar qué aplicaciones pueden tener estas sustancias para maximizar la efectividad de esos tratamientos.

En la próxima entrega veremos lo que ocurre con la psilocibina. Hasta entonces, paz y amor.

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