Pasar al contenido principal
26 de Noviembre de 2022

Menú de usuario

¡No es solo la sustancia!

El triángulo de Zinberg y la reducción de riesgos

Cuando hablamos de los efectos y riesgos de las drogas (legales o ilegales), lo más común es centrarse en la sustancia en sí y su forma de consumo (tipo de droga, dosis, pureza, adulteraciones, frecuencia de uso...), pero raras veces se piensa bien en otro tipo de variables que son tan importantes o más a la hora de predecir sus efectos y reducir los riesgos de su consumo, variables relacionadas con la persona y su contexto. Veamos las más importantes y cómo empezar a manejarlas para un menor riesgo.

Hace algunos años se viralizó una charla TED titulada “Todo lo que crees saber sobre la adicción está mal”1 (Everything you think you know about addiction is wrong), en la que Johan Hari, el escritor y periodista británico-suizo, autor del libro Tras el grito: buscando la verdad sobre la adicción2 (Chasing the scream: The Search for the Truth About Addiction), afirmaba que no eran las drogas en sí mismas las que determinaban quién se enganchaba a ellas, sino que había otras variables del individuo y su entorno que tenían incluso más peso a la hora de determinar qué personas tenían problemas con las drogas y qué personas no. En su aclamado discurso, no hablaba mucho de variables relacionadas con la sustancia en sí, sino que mencionaba elementos relacionados con la persona que la consumía y su contexto social, como cuál era la razón de su consumo, su círculo social, sus vínculos, sus traumas, etc., y defendía de manera muy convincente que mediante cambios en estas esferas de la persona y el contexto se podía hacer que alguien con problemas de consumo dejase de tenerlos.

Esta idea resultó muy chocante a las personas ajenas al mundo de las drogas ilegales e incluso a muchas familiarizadas con él, ya que tradicionalmente se ha difundido la visión de que las drogas y sus variables de consumo (tipo, dosis, frecuencia, adulterantes, pureza...) son los elementos determinantes de la experiencia de consumo y sus riesgos, es decir, que da igual quién seamos, cómo y dónde estemos, la heroína siempre te engancha a determinada dosis, la cocaína se vuelve irresistible para cualquiera, los psicodélicos o el cannabis siempre llevan a la locura… Pero nada más lejos de la verdad.

Lo curioso es que, si hablamos de drogas legales como la cafeína o el alcohol (que muchas personas ni consideran drogas), ya no nos resulta tan chocante entender este concepto: ¿es igual de peligroso el café para una persona que sufre hipertensión o arritmias que para quien tiene un corazón totalmente sano?, ¿es igual de arriesgado beberse una copa en un bar con amistades antes de conducir por una carretera?, ¿es igual de peligroso consumir opioides prescritos por un médico para un postoperatorio que hacerlo como mecanismo de evasión ante un trauma vital?, ¿por qué tanta gente bebe el mismo alcohol sin mayor complicación pero algunas personas en determinadas circunstancias llegan a desarrollar alcoholismo u otros problemas?

Y es que, a la hora de evaluar o predecir el resultado de la experiencia que se puede dar en el consumo de una sustancia psicoactiva, ya sea legal o ilegal, así como sus efectos y riesgos, hay muchos factores que se deben tener en cuenta que van más allá de la sustancia. Algo que se hace especialmente evidente al hablar de algunas sustancias como las psicodélicas, en las cuales las variables persona y entorno (set & setting) tienen un impacto muy superior al de la propia sustancia y son más determinantes sobre la naturaleza de la experiencia subjetiva, así como sus posibles riesgos.

Pero esta idea no es algo tan novedoso como parece, sino que se lleva observando y estudiando desde hace décadas, mediante experimentos en modelos animales como el famoso experimento Rat Park3 (1970) o la experiencia tras la guerra de Vietnam (1975), donde el simple cambio de ambiente de los sujetos redujo enormemente el uso de drogas. De hecho, en el año 1984, el psiquiatra norteamericano Norman Zinberg lo postuló en su trabajo Droga, escenario y entorno: la base para el uso de tóxicos controlados (Drug, Set, and Setting: The Basis for Controlled Intoxicant Use),4 dando origen a un modelo conocido como “el triángulo de Zinberg”, que ilustra cómo las esferas de sustancia, persona y contexto interactúan y tienen un peso determinante en los riesgos y experiencias resultantes del consumo de drogas. Muchas de las observaciones de Zinberg, como las narradas en la charla TED de Hari, se produjeron en contextos de consumo de heroína y están centradas en el desarrollo de los problemas adictivos de la sustancia, pero también son perfectamente aplicables al consumo recreativo de otras drogas legales o ilegales.

Entonces, en base a esto, ¿qué deberíamos tener en cuenta a la hora de evaluar los riesgos en el consumo de una sustancia psicoactiva?, ¿sobre qué elementos deberían actuar las medidas de reducción de riegos o daños? Veamos algunas de las variables más importantes que se deben tener en cuenta en cada esfera para reducir riesgos.

Las variables de sustancia

Tipo: obviamente, no es lo mismo la MDMA (una sustancia empatógeno-entactógena) que el alcohol (depresora), la cocaína (estimulante), la ketamina (disociativa), el cannabis o la LSD (psicodélica). Pero es que incluso dentro de cada familia de sustancias hay grandes diferencias a tener en cuenta en cuanto a potencia farmacológica, duración, riesgos, etc., como los que pueden darse dentro de los estimulantes entre la nicotina, la cocaína, la anfetamina o la metanfetamina. O dentro de los depresores, entre el alcohol, las benzodiacepinas o el GHB. En este sentido, desde la reducción de riesgos se aconseja informarse muy bien sobre una sustancia antes de decidir si se va a consumir y cómo.

Dosis: el alquimista Paracelso dejó para la historia aquella máxima, “la dosis hace el veneno”, y tenía mucha razón. Los efectos y riesgos de una sustancia pueden ser muy diferentes en función de la dosis que se consuma. Por ejemplo, el GHB (conocido como éxtasis líquido) es una sustancia que a dosis bajas tiene un buen perfil de seguridad (de hecho, la producimos de forma natural en el cerebro), pero a dosis altas (o en combinación con alcohol) se vuelve muy peligrosa. En términos generales, a menor dosis, menores riesgos, o como decimos en Energy Control: menos es más.

Pureza: está muy relacionada con la dosis, porque conocerla ayuda a determinar cuál es la cantidad neta de una sustancia que realmente se está consumiendo frente a la bruta. Si los excipientes no son sustancias tóxicas o psicoactivas, no implican mayor problema, siempre y cuando se conozca el porcentaje de pureza para elaborar dosis controladas y evitar sustos. Desde los servicios de reducción de riesgos se recomienda analizar las sustancias en servicios analíticos especializados como el de Energy Control (en España5 o en el ámbito internacional6) siempre que sea posible.

Adulteraciones: son un problema derivado del estatus de ilegalidad de muchas drogas, que alientan el timo. A este respecto, son especialmente preocupantes aquellos adulterantes tóxicos, con propiedades psicoactivas o que puedan interferir con los efectos de la droga principal. Desde los servicios de reducción de riesgos se recomienda analizar las sustancias siempre que sea posible para detectar adulterantes.

Ruta de administración: según si es oral, nasal, pulmonar, intravenosa, etc., cambian mucho los efectos, la duración, la dosis y los riesgos de una sustancia, además, pueden suponer riesgos extra, como la transmisión de enfermedades en el caso de drogas inyectadas con material compartido. Por ejemplo, la dosis, la duración, los efectos y los riesgos del cannabis por vía oral son muy diferentes a los de la vía fumada. Es muy importante informarse bien al respecto antes de decidir.

Frecuencia de consumo: además de la dosis, la frecuencia con la que se consume una sustancia es muy importante para evaluar sus efectos y riesgos. No es lo mismo consumir alcohol los sábados por la noche que hacerlo a diario, o consumir éxtasis cada dos semanas que hacerlo en un par de ocasiones al año. En términos generales, a menor frecuencia de consumo, menores riesgos para la salud.

El triángulo de Zinberg y la reducción de riesgos

Variables de persona

Sensibilidad: no todo el mundo responde igual a las drogas, ya que nuestro cuerpo, estado mental y sistema nervioso pueden ser diferentes. Hay personas que con un poco de MDMA pueden sentirse muy arriba, mientras que otras no noten mucho a esas dosis. Por ello, para reducir riesgos cuando se haya decidido consumir una droga legal o ilegal, sobre todo por primera vez, lo mejor es empezar por dosis consideradas bajas y evaluar los efectos antes de ir a dosis consideradas medias.

Tolerancia: cuando una sustancia se consume con cierta frecuencia, el cuerpo se adapta a ella, manifestándose menos efectos con la misma dosis. Es por ello que la dosis de cafeína que utiliza una persona para espabilarse es muy diferente entre alguien que toma café a diario y quien lo toma de forma esporádica. La recomendación de reducción de riesgos para personas que hayan decidido consumir una droga (legal o ilegal) es que tengan en cuenta la tolerancia y no asuman que un novato puede tomar la misma dosis que gente habituada.

Medicaciones u otras mezclas: hay medicamentos y drogas que pueden tener interacciones peligrosas entre sí, así como entre drogas psicoactivas de mismas y diversas familias. Las mezclas tienden a hacer más impredecibles los efectos y riesgos de las drogas. Si la persona que va a consumir está tomando medicinas u otras drogas que puedan tener interacciones, es muy importante que se informe de los riesgos, y que también se pregunte si la dolencia para la que está tomando la medicación es susceptible de agravarse con la droga.

Enfermedades físicas y mentales latentes: esta variable es muy importante. Hay drogas que pueden agravar o manifestar enfermedades latentes en la persona, tanto físicas como mentales. Es por ello que, por ejemplo, una persona con problemas de arritmias o hipertensión asume mayores riesgos al consumir café u otros estimulantes, así como las personas con predisposición a psicosis si consumen cannabis o psicodélicos. La recomendación de reducción de riesgos para personas que hayan decidido consumir una droga (legal o ilegal) es que se informen lo máximo posible de los efectos y riesgos de la sustancia que vayan a consumir y cuál es su estado de salud o enfermedades (físicas y mentales) y evalúen posibles interacciones de riesgo entre ambos elementos.

Edad: la respuesta del cuerpo y la mente a las sustancias psicoactivas cambia con la edad, por lo que es una variable que hay que tener muy en cuenta. Además, el cerebro es un órgano plástico que va cambiando a la largo de la vida, siendo mucho más vulnerable a los efectos tóxicos de las sustancias psicoactivas en sus etapas de mayor desarrollo, como la niñez y la adolescencia, por lo que, para reducir riesgos y daños, se debería evitar o reducir al máximo el consumo de drogas legales e ilegales especialmente hasta pasados los 20-25 años, cuando se considera que el cerebro ya ha madurado en su mayor parte.

Sexo y hormonas: los cuerpos de mujeres y hombres no están construidos igual, y también pueden presentar importantes diferencias hormonales, no solo en comparación entre sexos, sino dentro de individuos del mismo sexo, por ello podrían darse diferencias en la respuesta y los riesgos ante diferentes sustancias.

Razón o motivación del consumo: es muy importante saber cuál es la razón o la motivación de una persona para consumir una sustancia psicoactiva. No se expone a los mismos riesgos quien consume por amplificar una experiencia positiva (como tiende a ser el caso, por ejemplo, de quien bebe alcohol en una fiesta o toma MDMA en un festival de música con sus amistades) que quien lo hace para olvidar, evadirse de una situación difícil o incluso lidiar con traumas o dolores emocionales (como sucede, por ejemplo, con algunas personas consumidoras de opiáceos o alcohol). Para reducir los riesgos, es conveniente que la persona analice cuál es su motivación de consumo, y si podría convertirse en un elemento problemático.

Estado mental y emocional: muchas drogas pueden amplificar nuestro estado mental o emocional, con los riesgos que eso puede conllevar en determinadas situaciones. No es lo mismo consumir setas psicodélicas un día de bienestar emocional que uno de intranquilidad, o estando enérgico que cansado. Por ello es muy importante evaluar el estado mental y emocional antes de decidir si se va a consumir una sustancia y no hacerlo si no se está bien y preparado para ello.

Preparación psicológica y expectativas: las experiencias derivadas del uso de drogas pueden ser muy intensas, y por ello es muy recomendable que quienes vayan a consumir se informen y prepararen convenientemente para minimizar los riesgos de vivir experiencias que puedan ser inesperadas, descontroladas, negativas o incluso peligrosas.

Variables de contexto o entorno

Contexto de consumo:  el consumo de drogas legales e ilegales se da en muchos contextos muy diferentes. No es lo mismo consumir cafeína en una oficina que en un festival de música, o consumir opioides pautados por un médico en un hospital tras una operación que tomarlos en la calle, o beber alcohol en una fiesta con amigos que hacerlo solo en casa. Para reducir riesgos, lo mejor es que el contexto de consumo sea lo más predecible y seguro posible, coincidiendo con la intención y expectativas.

Acompañamiento o entorno social: este puede ser un factor clave a la hora de determinar y reducir los riesgos. Por ejemplo, no tiene los mismos riesgos una experiencia psicodélica en soledad, que en compañía de personas desconocidas o de personas de confianza. Tampoco es igual de arriesgado consumir drogas que puedan causar inconsciencia estando en soledad que en compañía. Desde el enfoque de la reducción de riesgos, siempre se recomienda que aquellas personas que vayan a consumir drogas lo hagan acompañados de personas de confianza.

Actividades: también pueden ser una importante fuente de riesgos si tenemos en cuenta la descoordinación, la lentitud de reflejos o las dificultades de evaluar el peligro que pueden darse bajo los efectos de algunas sustancias, y un buen ejemplo es el peligro de mezclar drogas con entornos irregulares o escarpados, deportes de riesgos o conducción de vehículos. Desde la reducción de riesgos siempre se advierte de los peligros de caídas, o actividades muy peligrosas como conducir o hacer deportes bajo los efectos de sustancias psicoactivas.

Entorno físico: cosas como la música, el ruido, la luz, la temperatura, etc. pueden ser determinantes. Por ejemplo, la MDMA (éxtasis) en entornos muy calurosos puede elevar el riesgo de sufrir un golpe de calor, o los psicodélicos en entornos con mucha estimulación (luces, música, voces, etc.) pueden generar ansiedad. Es por ello que la recomendación de reducción de riesgos es tener en cuenta estas variables antes de elegir un entorno físico si se va a consumir una sustancia.

Legalidad: el estatus legal del consumo o de la sustancia en el espacio en el que esté la persona consumidora es también muy determinante. No se expone al mismo riesgo legal una persona que camina por la calle con una caja de ansiolíticos en el bolso que quien lo hace con unos cogollos de cannabis, asimismo, no se expone al mismo riesgo quien se toma una copa en una terraza (legal) que quien lo hace en un parque (botellón, ilegal). Como es lógico, mantenerse en la legalidad reduce riesgos legales y evita algunos sustos.

En conclusión, podríamos decir que, pese a que normalmente solemos hablar de las drogas como los únicos elementos centrales a sus efectos y riesgos, la evaluación y la predicción de ellos son mucho más complejas de lo que parecen. No solo hay muchas más variables que las que normalmente suelen tenerse en cuenta, sino que además tienen muchas interacciones entre ellas, haciendo que los efectos y riesgos de las sustancias sean muy difíciles de predecir con gran precisión y la reducción de riesgos sea una actividad multifactorial y muy importante de implementar con mayor amplitud de miras por aquellas personas que vayan a consumir cualquier sustancia psicoactiva, legal o ilegal. Al final, lo más importante para reducir riesgos es informarse muy bien de todo lo posible antes de evaluar seriamente el balance de efectos y riesgos, y si se decide consumir, utilizar estrategias que reduzcan los riesgos que emanan de los tres vértices del triángulo de Zinberg y no solo de uno.

Referencias

1.    Hari, J. (2015): “Todo lo que crees saber sobre la adicción está mal” 
2.   Hari, J. (2015): Tras el grito: un relato revolucionario y sorprendente sobre la verdadera historia de la guerra contra las drogas. Barcelona: Paidós.
3.   Gage, S.H.; Sumnall, H.R. (2019): “Rat Park: How a rat paradise changed the narrative of addiction”. En: Addiction, vol. 114, pp. 917-922.
4.   Zinberg, N.E. (1986): Drug, Set, and Setting: The Basis for Controlled Intoxicant Use. New Haven, Connecticut: Yale University Press.
5.   Energy Control. Servicio de análisis (2020)
6.   Energy Control. International drug checking service.

 

Te puede interesar...

Suscríbete a Cáñamo