En julio de 2019 la revista JAMA, de la Asociación de Médicos Norteamericanos, una de las más prestigiosas e influyentes dentro del ámbito de la investigación biomédica, publicó un cautivador editorial con el título: “Cannabis Use in Pregnancy. A Tale of 2 Concerns” [‘Uso de cannabis en el embarazo: un cuento de dos preocupaciones’]. El editorial comentaba dos artículos de investigación que se habían publicado en ese mismo número de la revista, que relacionaban el uso de cannabis durante el embarazo con efectos adversos obstétricos y en el nacimiento.
En el primer artículo se comparó a 5639 mujeres que autorrefirieron utilizar cannabis durante el embarazo con 92.873 que no lo hicieron, encontrando un riesgo mayor del 6% de complicaciones perinatales y efectos negativos en los nacimientos de las mujeres usuarias de cannabis. Sin embargo, cuando se controló la comparación con relación a diferentes variables sociodemográficas y hábitos de salud, las diferencias se matizaron y se redujo la proporción de nacimientos prematuros entre las mujeres usuarias de cannabis en un 2,98%. A la vez, tras el emparejamiento, se encontraron riesgos similares para los nacimientos de bebés de menor tamaño con relación a su edad gestacional y para el desprendimiento de la placenta, así como una pequeña asociación protectora entre el consumo de cannabis y la preeclampsia (una complicación del embarazo caracterizada por presión arterial alta y signos de daño a algunos órganos, principalmente hígado y riñones) y diabetes gestacional.
En el segundo estudio, utilizando datos de la Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de 2002 a 2017, de Estados Unidos, se encontró un aumento del 3,4% en el 2002 hasta el 7% en el 2017 del consumo de cannabis por parte de mujeres embarazadas.
Una vez descritos los resultados principales de dichos estudios, los autores del editorial escriben, desacertadamente, en mi opinión: “Estos dos estudios envían un mensaje directo: el consumo de cannabis en el embarazo es probablemente inseguro. Con una prevalencia creciente de uso (presumiblemente relacionado con la creciente aceptación social y legalización en muchos estados), su potencial de daño puede representar un problema de salud pública”. Y digo “desacertadamente” porque en el primer artículo los riesgos totales quedan matizados al analizar los datos emparejados, y el segundo artículo es un simple estudio de prevalencia que no aporta datos sobre los riesgos asociados al consumo.
Pero lo interesante del editorial es lo que los autores argumentan a continuación. Por una parte, los resultados de estudios epidemiológicos no ofrecen relaciones de causalidad, ya que están basados en la información que ofrecen las encuestadas, sin una correspondencia de datos clínicos ni de matices importantes, como periodo del embarazo en el que se utiliza cannabis, dosis usadas, tiempo de exposición, etc., así como la posibilidad de existencia de otras variables no controladas que pueden estar explicando los resultados. Pero, por otra parte, la consideración más importante que realizan los autores del editorial es con relación a las consecuencias sociales que este tipo de estudios pueden tener a la hora de estigmatizar a una población concreta, sobre todo cuando se estudian poblaciones vulnerables como es el caso de algunas minorías étnicas, algunos grupos de estratos sociales desfavorecidos o, como es el presente caso, las mujeres embarazadas que utilizan cannabis.
De hecho, en el primer estudio referido, los autores del mismo advierten que muchos de los efectos negativos encontrados pueden deberse no tanto al cannabis como al hecho de fumarlo (debido a la combustión), siendo en realidad resultados parecidos a los que se encuentran en mujeres embarazadas fumadoras de tabaco. Las repercusiones clínicas que esos resultados tienen tampoco están del todo claras, si es que hay algunas. Los autores del editorial llaman la atención acerca de los estudios alarmistas publicados en los años ochenta del siglo pasado en los que se encontraron defectos en el nacimiento al nacer en madres bebedoras de alcohol o usuarias de cocaína, lo cual llevó a una estigmatización de dichos colectivos. Hoy se sabe que el riesgo para el bebé en bebedoras moderadas es mínimo. Con relación a la cocaína, incluso en fumadoras de crac en guetos, las repercusiones clínicas para los bebés no son ni mucho menos determinantes.
Es paradójico que a ninguna mujer se le desaconseje tomarse una copita de vino de vez en cuando, porque se entiende que eso puede relajarle, y que la relajación es preferible al estrés. Pero cuando hablamos de drogas ilegales la cuestión se torna en una decisión en la que el daño parece una cosa de todo o nada
Como ocurrió en su día con el caso de la cocaína y el alcohol, a pesar de los riesgos inherentes que puede tener todo consumo de cualquier cosa en el desarrollo gestacional, no hay una evidencia contundente que haya dado por concluido el debate con relación a los posibles daños. Los autores del editorial concluyen que, precisamente por ello, no es necesario negar los eventuales riesgos, sino que, aun asumiéndolos, una preocupación incisiva por las conclusiones prematuras que atribuyen el daño irremediable en los niños a la exposición a una sola sustancia (aislada del más amplio medio social) es, en sí misma, dañina. Este daño es acumulativo y conduce a la generación de expectativas permanentemente bajas sobre la salud de los bebés y a un discurso que se centra en el juicio y la atribución en lugar de en la prevención y la intervención positiva: “Los resultados referidos por estos dos estudios deberían despertar una preocupación genuina acerca de la asociación del consumo de cannabis en el embarazo con el parto prematuro. Sin embargo, debería existir una preocupación adicional acerca de si tales hallazgos pueden afectar a la sociedad y recrear algunos de los errores del pasado”.
Investigación científica al servicio de la sociedad
Si se ha iniciado este artículo comentando este editorial, es porque se ha considerado, como se decía al principio, cautivador: en el discurso oficial es raro encontrar un análisis balanceado y desapegado de los resultados que se encuentran con relación a los efectos de las drogas. Máxime cuando se trata de los efectos sobre poblaciones especiales como es el caso de los adolescentes y jóvenes y, aún más, de las mujeres embarazadas. Saber que una de las revistas médicas más prestigiosas del mundo publica editoriales cuestionando las implicaciones sociales negativas que pueden tener muchas veces las investigaciones sobre drogas que se publican en sus propias revistas, es bastante alentador. En este caso, los autores del editorial han sido capaces de captar la sensibilidad social que existe acerca de la aceptación del uso del cannabis en Estados Unidos (donde se hizo el segundo estudio) y en Canadá (donde se realizó el primero de los estudios), y han contextualizado los resultados de la manera en la que debería contextualizarse todo hallazgo científico: en el contexto de la sociedad en que las investigaciones se producen.
La investigación científica debe estar siempre al servicio de la sociedad, pues es quien mayormente la financia, y no al contrario. Hacer investigación que luego mal divulgada por los propios autores puede derivar en un perjuicio, persecución o estigma para algunos sectores de la sociedad, es de alguna forma una traición social, que choca además con los principios básicos de la democracia y de los derechos civiles en las sociedades abiertas. Los investigadores a veces nos olvidamos de que los principios éticos que debe cumplir toda investigación científica no solo deben aplicarse a los procedimientos del estudio, sino también a la utilización social de sus resultados. Por tanto, no podemos por menos que aplaudir ese toque de atención, que ojalá sirva de ejemplo no solo para otros científicos, sino también para quienes toman decisiones en materia de políticas públicas.
¿Qué dice la evidencia al respecto?
Si nos vamos a la literatura científica, como ya se ha dicho, lo que se sabe sobre los efectos del cannabis en el feto es más bien poco. Aparte de no haber muchos estudios, los que hay no llevan siempre a las mismas conclusiones. Los estudios preclínicos con animales son claros en cuanto a los efectos negativos, pero se trata de estudios en los que se administran dosis tan altas que son difícilmente extrapolables a la mujer, y se hacen con THC puro. Se sabe que el sistema endocannabinoide está en formación desde muy al inicio del desarrollo fetal, por lo que es seguro que al feto le llegan los cannabinoides que ingiere la madre. Pero las repercusiones clínicas de ello solo son más o menos consistentes con relación a padecer un cierto retraso madurativo no superior a los cien gramos, que se recupera con el tiempo, algo similar a lo que ocurre con los bebés de mujeres fumadoras de tabaco. La mayoría de los efectos encontrados son heterogéneos, y es difícil establecer relaciones de causalidad.
En epidemiología hay un dicho que dice que cuando se busca un efecto siempre se encuentra. Lo que ocurre en investigación epidemiológica es que muchas veces, cuando los resultados salen del ámbito científico, se toman los riesgos parciales como si fueran absolutos. Si, por ejemplo, se analizan las causas de las enfermedades pulmonares, dependiendo de dónde se ponga el acento, un grupo de investigación puede concluir que se deben a los efectos de la contaminación atmosférica y otro que se deben al hecho de fumar. De hecho, las muertes anuales por ambas causas son similares a nivel planetario. En la investigación epidemiológica tratan de tenerse en cuenta todas las posibles variables que pueden estar afectando a un fenómeno, lo cual no quiere decir que se estén abarcando todas. Esto no debe llevarnos a un nihilismo científico, sino todo lo contrario: se trata de pensar en términos de factores de riesgo relativos y no absolutos.
Las repercusiones clínicas de consumir cannabis durante el embarazo solo son más o menos consistentes con relación a padecer un cierto retraso madurativo no superior a los cien gramos, que se recupera con el tiempo, algo similar a lo que ocurre con los bebés de mujeres fumadoras de tabaco
En el desarrollo embrionario influyen muchos factores. Se sabe que los tres primeros meses son los más sensibles a posibles daños. Pero es raro que una mujer sepa que está embarazada antes de que haya pasado al menos un mes. Aparte del cannabis (con todos sus posibles patrones de consumo variables), en nueve meses un feto está expuesto involuntariamente a incontables agentes externos, luego determinar una sola causa de daño, cuando lo hay, no es fácil. Y a veces muchas mujeres tienen que tomar decisiones sobre si usar un fármaco porque ha surgido una enfermedad por el daño que puede hacerle al feto, por ejemplo. La vida es una constante gestión del balance riesgo/beneficio. Creo, por tanto, que se debería partir del principio de que ninguna mujer quiere hacerle daño a su feto y que ese principio pasa porque la madre se sienta bien consigo misma. Lejos de ser esto una actitud egoísta, al contrario, no es más que el principio básico por el que transmitirá a su vez bienestar al feto. Luego, por encima de lo que digan los estudios, la decisión final acerca de lo que una madre debe hacer en su proceso de gestación le compete única y exclusivamente a ella. La ciencia no es una religión, no está sujeta a dogma. Como decía Woody Allen en El dormilón: “Lo que ayer pensábamos que era malísimo, hoy es estupendo”. Ningún hallazgo científico debe dirigir las políticas públicas ni las decisiones personales. La cosa es al revés: son las políticas públicas las que deben evaluarse con metodología científica para, si no sirven, probar otras.
Pero ¿para qué dicen las mujeres embarazadas que usan el cannabis?
Hay un dicho en lógica que dice que la ausencia de pruebas no es prueba de ausencia. Que no haya estudios concluyentes sobre los efectos del uso de cannabis en los bebés no quiere decir que estos no existan. Pero ocurre que, como se decía antes, a lo mejor las decisiones no tienen que estar basadas completamente en la investigación, o al menos en la investigación biomédica, y por ello quizás conviene redirigir el foco.
Si hay pocos estudios evaluando los efectos del consumo de cannabis sobre el embarazo, son anecdóticos los que hay preguntando a las mujeres por qué utilizan cannabis, cómo lo hacen, cuándo lo hacen y para qué lo hacen. Quizás estos estudios serían, sino más, al menos tan interesantes como los que se realizan con relación a los efectos sobre el feto. La importancia de conocer las motivaciones para consumir, los patrones de consumo y los beneficios y daños autorreferidos por las mujeres que utilizan cannabis es mayúscula, ya que permitiría establecer estrategias de información y sobre todo de toma de decisiones clínicas y políticas alejadas del estigma y basadas en el conocimiento de lo que realmente ocurre e interesa.
Con los pocos estudios que hay respecto a por qué las embarazadas usan cannabis, nos llevamos la sorpresa de que generalmente el uso no es porque simplemente quieran colocarse (lo cual tampoco dejaría de ser legítimo), sino que refieren que les ayuda a tratar las náuseas, los vómitos y los cambios de apetito relacionados con el embarazo, y que muchas veces prefieren utilizar cannabis antes que fármacos de prescripción. También manifiestan que son bastante conscientes de los efectos que puede tener el cannabis sobre el feto y les preocupa la poca información o la información sesgada que reciben de los servicios de asistencia médicos y preventivos.
Muchas embarazadas limitan su consumo de cannabis a situaciones en las que piensan que lo necesitan y muchas también dejan de consumir (en un estudio, hasta un cuarenta por ciento). Otra razón importante para continuar usando cannabis es la de controlar el estrés, mejorar el estado de ánimo y sentirse más capaces para lidiar con las diversas tensiones de la vida diaria. Hoy en día conocemos los efectos desastrosos del estrés sobre la salud, y en el caso de las mujeres embarazadas estos efectos se transmiten al feto. Las hormonas del estrés dificultan el normal desarrollo del feto y, al igual que ocurre con el consumo de alcohol, de cannabis o de cocaína, el daño está en la dosis y en la prolongación de la exposición. Pero es paradójico que a ninguna mujer se le desaconseje tomarse una copita de vino de vez en cuando, porque se entiende que eso puede relajarle, y que la relajación es preferible al estrés. Pero cuando hablamos de drogas ilegales la cuestión se torna en una decisión en la que el daño parece una cosa de todo o nada.
Quizás la ciencia del embarazo no es objetiva cuando se habla de sustancias ilegales. La complejidad de la vida de una mujer durante los nueve meses de embarazo es incomprensible para los que la vivimos desde fuera. Es necesario abrir un debate honesto, directo, transparente, desprejuiciado y, sobre todo, en el que quienes tengan la autoridad no sean solamente los señores de bata blanca. La salud y el bienestar no es exclusivo de la biomedicina (alguien dijo que la salud es algo demasiado importante como para dejarla en manos de los médicos). Solo aproximándose al fenómeno desde una perspectiva poliédrica, en la que sobre todo se tenga en cuenta a las protagonistas del debate, este será limpio. Lo demás tan solo es humo.
